考慮到胸骨很薄，當(dāng)穿刺部位在胸骨時可能會有胸骨骨折、縱隔氣腫、氣胸、甚至傷及大血管、心臟的可能性。
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撰文 |汪航
據(jù)《海峽都市報》8月17日消息，一4歲女童在東部某省一家大三甲醫(yī)院治療過程中發(fā)生意外，最終離世。
今日，“醫(yī)學(xué)界”聯(lián)系上女童家長劉先生。他介紹說，孩子患的是急性淋巴細(xì)胞白血病中危型，從今年三月中旬起在這家大三甲住院。經(jīng)過兩個階段的治療，女兒身體已經(jīng)有了明顯的恢復(fù)，但卻在五月份施行的“骨髓穿刺術(shù)”中死亡，這讓他無法接受。
根據(jù)他向媒體提供的第三方檢測機(jī)構(gòu)的司法鑒定意見書，患兒骨髓穿刺的具體部位是在胸骨，該院在為女童的診療過程中存在過錯，且過錯系主要原因。在回應(yīng)《海峽都市報》時，醫(yī)院表示“正在走司法途徑，相信法律是公平公正的”。
家長自述：女兒死亡與醫(yī)院操作失誤有關(guān)
劉先生回憶，去年12月份，女兒狀態(tài)不好，反復(fù)發(fā)燒，隨后去了省內(nèi)某兒童醫(yī)院檢查，當(dāng)時并未查出具體病因，住院二十多天，恢復(fù)正常后就出院了。今年3月，當(dāng)他再次帶女兒到醫(yī)院去復(fù)查，結(jié)果顯示血象異常，依然沒能找出病因，醫(yī)生便建議其到上級醫(yī)院明確診斷。
3月13日，劉先生帶女兒到這家大三甲，被確診患了急性淋巴細(xì)胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia，ALL），危險度分型為中型。白血病是兒童最常見的惡性腫瘤，其中又以急性淋巴細(xì)胞白血病最為常見。
數(shù)據(jù)顯示，急性淋巴細(xì)胞白血病約占兒童白血病的80%。近些年，由于分子生物學(xué)檢測技術(shù)、白血病化療方案等的發(fā)展，目前大部分兒童白血病患者可以治愈。國家兒童醫(yī)學(xué)中心2018年發(fā)布的多中心研究顯示，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病五年以上生存率總體接近90%。
“醫(yī)生當(dāng)時給我的建議是挺好治，他說（治療）效果會很理想，可以達(dá)到很高的治愈率。”劉先生表示，在得知這一消息后，自己轉(zhuǎn)讓了三家店鋪以籌錢給女兒治病，但沒想到還是出現(xiàn)了意外。
據(jù)他介紹，確診后，女兒在該醫(yī)院血液科進(jìn)行治療，醫(yī)生告知他們治療有多個階段。第一階段治療共47天，出院5天后，又到醫(yī)院進(jìn)行了為期14天的第二階段治療。
“第二階段治療結(jié)束后，醫(yī)生跟我說已經(jīng)恢復(fù)了百分之九十幾了，他說最艱難的兩輪已經(jīng)全部熬過來了。”劉先生回憶，看到女兒恢復(fù)情況后，醫(yī)生認(rèn)為血象都正常，之后便是鞏固治療。
5月中旬，應(yīng)主治醫(yī)師要求，劉先生帶女兒去醫(yī)院做第三個階段的治療。他回憶，在給藥前，為評估化療療效，醫(yī)生要求給女兒做骨髓穿刺術(shù)，意外也是在此期間發(fā)生。
他回憶說，那天剛好是周末，之前給孩子治療的副主任醫(yī)師不在，只有值班醫(yī)生和兩個非常年輕的醫(yī)生，他把孩子抱給值班醫(yī)生時就說了，希望值班醫(yī)生親手做，不能讓兩個年輕大夫做，但當(dāng)時具體操作時，還是年輕人做的。”劉先生表示，女兒進(jìn)去操作間十多分鐘后就聽見了一聲嚎叫，他跟著護(hù)士沖進(jìn)去后發(fā)現(xiàn)，孩子臉色蒼白。
在接受《海峽都市報》采訪時，劉先生認(rèn)為，女兒的死是兩個年輕醫(yī)生操作失誤所致，“第一個人扎到心壁，位置不對；第二個人接著打針，又扎到心包，位置距離實際位置偏差十幾公分。”“醫(yī)學(xué)界”向其詢問這一說法的依據(jù)時，他說自己“是在手術(shù)報告上看見的”。
他還質(zhì)疑，“當(dāng)時女兒生命垂危，為何沒把她帶到ICU搶救，而是在沒有任何搶救設(shè)備的操作室做心肺復(fù)蘇，做了40分鐘。”對于上述說法，涉事醫(yī)院在回應(yīng)《海峽都市報》時表示，手術(shù)是有操作資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員操作，并稱“正在走司法途徑，相信法律是公平公正的”。
專家詳解：骨髓穿刺難度不高，但要規(guī)范操作
事情發(fā)生后，劉先生稱，醫(yī)院對此負(fù)有不可推卸的責(zé)任，但對方卻至今未道歉，也沒有打電話慰問。
截至目前，在醫(yī)院未公開患兒詳細(xì)診療過程和有關(guān)部門宣布處理結(jié)果前，尚無法完全認(rèn)定患兒死亡的關(guān)鍵因素。不過，據(jù)劉先生公布的由第三方檢測機(jī)構(gòu)出具的司法鑒定意見書，鑒定意見一欄中寫道——
“醫(yī)院在為劉某某（即患兒）的診療過程中存在過錯，該過錯與劉某某的損害后果（死亡）之間存在因果關(guān)系，過錯系主要原因，其醫(yī)療過錯在損害后果（死亡）中的原因大小（參與度）在56%~95%之間（以提供處理事件的部門參考）。”
司法鑒定意見書載明，依據(jù)送鑒的病歷資料并結(jié)合尸檢所見和病理組織學(xué)所見，患兒的主要損害后果是縱隔血腫、心包填塞、心臟損傷、失血等……符合心包填塞壓迫心臟合并呼吸受限和失血，因搶救無效導(dǎo)致的死亡。
鑒定意見書同時指出，首先，醫(yī)方告知欠充分，骨髓穿刺可以選擇髂前上棘、髂后上棘、胸骨、腰椎棘突等，其中胸骨后有心臟及其相應(yīng)的大血管，選擇胸骨穿刺，若操作不當(dāng)，容易損傷心臟及相應(yīng)大血管，未見醫(yī)方的“骨髓穿刺術(shù)知情同意書”中有是否選擇“胸骨穿刺”的告知內(nèi)容。
其次，醫(yī)方術(shù)前準(zhǔn)備欠充分。在“骨穿記錄”中，未有“將骨穿針固定在適當(dāng)長度（如:固定骨穿針長度為1厘米的描述）”的描述，故認(rèn)為，術(shù)前準(zhǔn)備有不足之處，欠充分。
再者，術(shù)中操作欠規(guī)范。從尸檢及病理組織學(xué)檢驗見，心臟有針孔狀出血區(qū)，符合生前所致，故認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在穿刺過程中操作欠規(guī)范，穿刺針穿越胸骨傷及縱隔區(qū)軟組織及相應(yīng)血管和心臟。
國內(nèi)某知名三甲醫(yī)院血液科主任告訴“醫(yī)學(xué)界”，骨髓穿刺是診斷不同類型血液腫瘤疾病的一項不可少的操作，也是血液科、兒童血液科醫(yī)生的一個常規(guī)操作。
一般而言，骨髓充填于骨髓腔和骨骼松質(zhì)網(wǎng)眼內(nèi)，分紅骨髓和黃骨髓兩種。前者有造血功能，后者有大量脂肪組織。紅骨髓保留于椎管、胸骨、肋骨、鎖骨、肩胛骨、髂骨、顱骨及股骨和肱骨上端的松質(zhì)內(nèi)。在嬰幼兒期，所有骨髓均為紅骨髓，其血細(xì)胞的質(zhì)和量的異常是血液病的重要病理變化。
專家介紹說，骨髓穿刺及活檢常見的部位是髂前上棘、髂后上棘、胸骨等，臨床中最常選擇的部位為髂后上棘，即屁股稍靠上的部位。究其原因，這一部位的骨面較平、骨髓量較大，并且附近沒有重要的臟器、血管和神經(jīng)，操作更為安全。
什么情況下會選擇胸骨穿刺？這名血液科醫(yī)生表示，對成人來說，臨床中選擇胸骨穿刺的情況并不普遍，“但在必要情況下，比如重型再生障礙性 貧血 患者，對其診斷最好是要有胸骨穿刺，因為它在骨髓里面的造血部位不一樣，病情發(fā)展過程中，患者造血能力在逐漸退化，所以要在不同部位進(jìn)行穿刺。”
對于胸骨穿刺術(shù)，其部位一般是在胸骨柄或者胸骨體，相當(dāng)于第一、二肋間隙的位置，由于其位置較為表淺，且胸骨是極容易在體表觸及到的骨性標(biāo)志，便于穿刺。但前述醫(yī)生提醒，胸骨穿刺也有一些需要注意的事項。
考慮到胸骨很薄，當(dāng)穿刺部位在胸骨時可能會有胸骨骨折、縱隔氣腫、氣胸、甚至傷及大血管、心臟的可能性。因此，骨髓穿刺通常首先會選擇從髂骨穿刺，如果髂骨不能確診的時候再穿胸骨。
不過，這名醫(yī)生向“醫(yī)學(xué)界”強(qiáng)調(diào)，成人和兒童不可一概而論。對兒童來說，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童腫瘤中心在今年7月30日的一篇骨髓穿刺術(shù)科普文中提到，“對于較大的患兒可選擇胸骨。”
另據(jù)北京某知名三甲醫(yī)院血液科主任2022年在關(guān)于骨髓穿刺的訪談中表示，“胸骨柄骨面平坦，骨髓造血成分豐富，但骨質(zhì)較薄，操作不當(dāng)可能傷及心臟大血管。”她還表示，“小嬰兒骨髓腔較小，穿刺技術(shù)要求高，需慎重選擇。”
來源： 醫(yī)學(xué)界
責(zé)編：錢 煒
編輯：趙 靜
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