導(dǎo)讀前言

縱觀現(xiàn)有國外醫(yī)學(xué)教育中的大量實證研究，可以發(fā)現(xiàn)主要圍繞心理學(xué)和社會學(xué)視角展開，并且二者通常共同結(jié)合來探究領(lǐng)域內(nèi)的具體問題。但早期其實國外的醫(yī)學(xué)教育研究是將心理學(xué)研究和社會學(xué)研究完全分開，比如基于心理學(xué)理論的研究主要關(guān)注醫(yī)學(xué)生身份認(rèn)同和心理健康，而基于社會學(xué)理論的研究則主要關(guān)注醫(yī)學(xué)院對于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)所造成的影響。基于此，本期文獻(xiàn)導(dǎo)讀推薦一本1957年在哈佛大學(xué)出版社出版的由社會學(xué)代表人物羅伯特·金·默頓主編的書籍—《The Student-Physician》的相關(guān)章節(jié)，以幫助讀者理解醫(yī)學(xué)教育中的心理學(xué)研究和社會學(xué)研究有何差異，以及為何要將心理學(xué)和社會學(xué)理論進(jìn)行有機(jī)結(jié)合來研究醫(yī)學(xué)教育問題。

一.醫(yī)學(xué)教育中的心理學(xué)和

(相關(guān)資料圖)

社會學(xué)研究差異？

心理學(xué)研究領(lǐng)域主要嘗試回答以下問題：

1. 個人的人格應(yīng)該如何被構(gòu)想?它的主要屬性是什么，這些屬性又是如何聯(lián)系起來的？

3. 個體內(nèi)部的哪些心理過程導(dǎo)致了不同的行為特征形式，或不同的人格類型？例如，在心理層面上是否存在自我調(diào)節(jié)過程，就像個體被視作生物有機(jī)體一樣?

4. 個體自我發(fā)展的順序規(guī)律是什么——例如，心理成熟的階段是什么?

5. 一般來說，有機(jī)體，尤其是人類，是如何學(xué)習(xí)的?

6. 顯然，個人所感知的東西并不完全由 "外在"可感知的 "客觀"特征決定。那么，感知的決定性因素是什么？

7. 個人的行為可以被認(rèn)為受到各種傾向性的影響。個人的哪些特性和過程經(jīng)歷會影響他的動機(jī)?

社會學(xué)研究領(lǐng)域主要嘗試回答以下問題：

1. 社會組織是如何被構(gòu)想的，它的主要屬性是什么，這些屬性是如何聯(lián)系在一起的?

2. 社會組織的哪些性質(zhì)和結(jié)構(gòu)能使個人在其社會環(huán)境中以更高或更低的效率運(yùn)作?

3. 在一個社會組織中，哪些過程促進(jìn)或抑制了個體目標(biāo)的實現(xiàn)，或使這些目標(biāo)在更大或更小的壓力下實現(xiàn)?

4. 在組織或社會中，個人承擔(dān)的社會地位序列有哪些規(guī)律性？這些地位序列中的不連續(xù)性和連續(xù)性有什么影響？

5. 社會文化包含了社會中人們賴以生存的價值觀。社會結(jié)構(gòu)是如何促進(jìn)或阻礙處于社會結(jié)構(gòu)中的人們努力按照這些文化價值觀行事的？

從以上分類問題可以看出心理學(xué)研究的是個體的品質(zhì)、個體感知環(huán)境并學(xué)會應(yīng)對環(huán)境的過程、個體行為的動機(jī)、研究個體的發(fā)展和成長，并將其視為學(xué)習(xí)和成熟的一種功能。在整個過程中，分析的焦點是在個人上，他所處的社會環(huán)境被視為一個給定的既定事實，并不在心理學(xué)家的范圍內(nèi)進(jìn)行分析。社會學(xué)主要研究的是社會環(huán)境、一種或另一種社會組織形式產(chǎn)生的條件、組織的屬性及其相互關(guān)系、社會價值和規(guī)范的發(fā)展、它們在管理個人的社會模式行為方面的功能，以及推動社會結(jié)構(gòu)變化的力量。在這里，分析的重點是環(huán)境的結(jié)構(gòu)，個體的屬性和心理過程被認(rèn)為是給定的，而不在社會學(xué)家的范圍內(nèi)進(jìn)行分析。努力把個體的可變性和社會環(huán)境的可變性聯(lián)系起來的中間地帶構(gòu)成了社會心理學(xué)或心理社會學(xué)的領(lǐng)域。

二.為何要將心理學(xué)研究和

社會學(xué)研究相結(jié)合？

作者選取了醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中具有代表性的三個問題來進(jìn)行說明， 分別是關(guān)于選擇和學(xué)業(yè)表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)生的動機(jī)以及醫(yī)學(xué)院環(huán)境中的壓力和支持來源、和醫(yī)學(xué)生的職業(yè)選擇。

關(guān)于選擇和學(xué)業(yè)表現(xiàn)：

這是一個很大程度上由個人因素決定的問題，集中在學(xué)生個體智力、情感、社會素質(zhì)上。但不言而喻的是，醫(yī)學(xué)生所處的社會環(huán)境也是影響其學(xué)業(yè)表現(xiàn)的重要因素，在智力和能力大致相同的學(xué)生中，醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的程度和效果存在很大差異。學(xué)習(xí)和表現(xiàn)不僅隨著學(xué)生個人素質(zhì)的變化而變化，而且也隨著他們的社會環(huán)境的變化而變化，因為這些環(huán)境具有獨(dú)特的價值氛圍，具體表現(xiàn)在學(xué)生之間、學(xué)生和教師之間、學(xué)生和病人之間獨(dú)特的關(guān)系組織中。心理學(xué)和社會學(xué)在研究學(xué)生的個人素質(zhì)和他們后來學(xué)習(xí)成績之間的聯(lián)系這一問題上擁有獨(dú)特而互補(bǔ)的立場。

醫(yī)學(xué)生的動機(jī)以及醫(yī)學(xué)院環(huán)境中的壓力和支持來源：

醫(yī)學(xué)生面對失敗的恐懼程度、忍受壓力的能力以及對焦慮的特有反應(yīng)都有所不同。然而，除了這樣的個體差異外，醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)院的特定部門讓學(xué)生面對壓力情況的程度也有差異。例如，作者舉例醫(yī)學(xué)生的近期前途在很大程度上取決于所處醫(yī)學(xué)院中教師對其表現(xiàn)的評價。這通常有助于加深學(xué)生對教師的情感關(guān)注。他們想知道教師對他們的期望是什么，想知道他們在多大程度上達(dá)到了這些期望。當(dāng)然，這也是對課程成績感到焦慮的一個來源。簡而言之，動機(jī)、壓力和焦慮有社會學(xué)和心理學(xué)的層面。如果我們要全面了解人類的行為，就需要對這些方面進(jìn)行共同研究。

醫(yī)學(xué)生的職業(yè)選擇：

從個人的角度來看被認(rèn)為是職業(yè)選擇，從專業(yè)的角度來看變成了錄取的過程，從社會的角度來看變成了各種職業(yè)地位的人員分配。個人定義為勞動力市場提供的有前途的機(jī)會，專業(yè)定義為 "嚴(yán)重短缺"（例如，醫(yī)生、工程師或護(hù)士），社會定義為職業(yè)分布的不平衡。從個人、職業(yè)群體和社會的不同角度來看，這些顯然都是指同一事實。實際上，心理學(xué)家試圖發(fā)現(xiàn)這些學(xué)生認(rèn)為他們已知的真實情況：他試圖找出個性、每種職業(yè)角色的心理要求和選擇特定的職業(yè)領(lǐng)域之間是否有明顯的聯(lián)系。社會學(xué)家思考為什么同樣性格類型的學(xué)生選擇不同的工作，而不同性格類型的學(xué)生選擇相同的工作。從社會學(xué)的角度來看，每一個決定——不包括將醫(yī)學(xué)作為終身事業(yè)的決定和后來進(jìn)入某一個特定領(lǐng)域的決定——都部分地取決于與個人有社會關(guān)系的其他人的反應(yīng)。每個決定都會得到或多或少的社會支持，這取決于學(xué)生所在醫(yī)學(xué)院的價值觀，他在教師和同學(xué)眼中的地位，以及他所來自家庭的結(jié)構(gòu)和價值觀。

小結(jié)：

醫(yī)學(xué)教育的一個重要目的就是培養(yǎng)更優(yōu)秀的醫(yī)生，是關(guān)于“人”的學(xué)問，這也就決定了針對個體開展心理學(xué)研究的必要性，但醫(yī)生最終都要回到社會之中，接觸不同的患者，滿足社會醫(yī)療需求，處理社會復(fù)雜關(guān)系，因此社會學(xué)研究對于醫(yī)學(xué)教育也是有著至關(guān)重要的影響，二者缺一不可，我們需要正確把握心理學(xué)和社會學(xué)學(xué)科特點，避免走入“一刀切”的誤區(qū)，明白它們彼此之間相互聯(lián)系又各有側(cè)重，未來將兩種方法更好的結(jié)合來共同研究醫(yī)學(xué)教育問題。

進(jìn)一步，作者在書中展示了關(guān)于兼具個人和社會影響的價值觀，分別是 1）醫(yī)生樹立自我形象的正確價值觀，2）醫(yī)患關(guān)系的價值觀，3）與同事、社區(qū)關(guān)系的正確價值觀。

醫(yī)生樹立自我形象的正確價值觀

1.醫(yī)生應(yīng)該在他的職業(yè)生涯中繼續(xù)保持自我學(xué)習(xí)，以便與快速發(fā)展的前沿醫(yī)學(xué)知識保持同步。但是：他也有一個主要的義務(wù)就是盡可能多的時間來照顧他的病人。

2.醫(yī)學(xué)生應(yīng)該致力于在醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)過程中增強(qiáng)作為醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任感。

但是：他不能過早地承擔(dān)他沒有充分準(zhǔn)備（或至少在法律上沒有資格承擔(dān)）的責(zé)任措施。

3.醫(yī)生必須保持自我批評的態(tài)度，并在科學(xué)評估證據(jù)方面遵守紀(jì)律。

但是：他必須是果斷的，即使在科學(xué)證據(jù)不足的情況下，也不能推遲做出超出形勢需要的決定。

4.醫(yī)生必須有自主意識；他必須承擔(dān)責(zé)任，并根據(jù)他的最佳判斷，按照形勢的要求行事。

但是：不能讓自主變成自滿或自以為是的自信；自主性必須與應(yīng)有的謙遜感相結(jié)合。.

5.醫(yī)生必須擁有細(xì)致而具體全面的知識，這往往需要專門的教育。

但是：他不應(yīng)該成為一個狹隘的專業(yè)人才：他應(yīng)該是一個全面發(fā)展、受過廣泛教育的人。

6.醫(yī)生應(yīng)具有高尚的道德品質(zhì)，并堅持基本的道德價值。

但是：他必須避免對病人作出道德判斷。

7.醫(yī)生應(yīng)高度重視盡其所能推動醫(yī)學(xué)知識的發(fā)展；這種成就值得充分肯定。

但是：他不應(yīng)該表現(xiàn)出對同伴的過度競爭。

醫(yī)患關(guān)系的正確價值觀

8.醫(yī)生必須在對待病人的態(tài)度上保持情感上的超然，保持“情感上的冷靜”，不要對病人“過分認(rèn)同”。

但是：他必須避免因為過分的超然而變得冷酷無情，并且應(yīng)該對病人有同理心。

9.醫(yī)生不能偏愛一種類型的病人而不喜歡另一種類型的病人，并且必須抑制對病人的敵意（即使是那些被證明不合作或?qū)λ呐χ委煕]有反應(yīng)的病人）。

但是：對醫(yī)生來說最有價值的經(jīng)歷是有效地解決病人的健康問題。

10.醫(yī)生必須獲得并保持病人的信心。

但是：他必須避免僅僅只是在床邊以這樣的態(tài)度對待病人，因為那樣會很快淪為權(quán)宜之計和自私自利的推銷手段。

11.醫(yī)生必須認(rèn)識到診斷往往是暫時的。

但是：他必須保有病人應(yīng)有的信心，病人想要“知道他到底出了什么問題”。

12.醫(yī)生必須為每個病人提供充分和從容的醫(yī)療與照護(hù)。

但是：他不應(yīng)該允許任何病人占用他有限的時間，而以犧牲其他病人的時間為代價。

13.醫(yī)生應(yīng)該了解病人，并給予他們的心理和社會環(huán)境實質(zhì)性的關(guān)注。

但是：這也不應(yīng)該是一個如此耗費(fèi)時間的事情，以至于影響到為其他病人提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。

14.醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行所有必要的科學(xué)檢測，以作出正確的診斷。

但是：他在使用這些檢測時應(yīng)該有鑒別能力，因為這些檢測往往很昂貴，可能給病人帶來相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

15.醫(yī)生有權(quán)要求“合理的費(fèi)用”，這取決于他所提供的治療和病人的經(jīng)濟(jì)狀況。

但是：他不能為了“供養(yǎng)窮人”而“過度索取富人”。

16.醫(yī)生應(yīng)確保病人在任何需要的時候都能得到醫(yī)療與照護(hù)。

但是：他也有權(quán)和家人一起過“正常的生活”。

與同事、團(tuán)隊關(guān)系的正確價值觀

17.醫(yī)生必須尊重同事的聲譽(yù)，不能在其他同事或病人面前詆毀或嘲笑他們。

但是：他有義務(wù)確保同事和他自己都能保持高標(biāo)準(zhǔn)的實踐。

18.醫(yī)生必須與醫(yī)療團(tuán)隊的其他成員合作，而不是支配他們（ 護(hù)士、社會工作者、技術(shù)人員）。

但是：他對團(tuán)隊負(fù)有最終責(zé)任，必須確保他的同事達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)。

19.必要時，醫(yī)生應(yīng)請教高年資醫(yī)師。

但是：他應(yīng)該說服自己這些都是必要的，而不是非必需的增加醫(yī)療成本。

20.醫(yī)生，作為一個負(fù)責(zé)任的專業(yè)人員，應(yīng)該適當(dāng)?shù)貐⑴c他所在團(tuán)體的公民生活。

但是：他不應(yīng)該卷入政治爭論或花太多時間在與他專業(yè)無關(guān)的活動上。

21.醫(yī)生必須盡其所能預(yù)防疾病，而不僅僅是幫助治療疾病。

但是：社會在很大程度上重視獎勵作為從業(yè)人員所進(jìn)行治療的醫(yī)生，而忽略獎勵那些從事疾病預(yù)防工作的醫(yī)生，特別是對患者來說預(yù)防并不那么容易察覺，他們不知道自己是否是因為采取了預(yù)防措施而保持健康。

文獻(xiàn)來源：

Robert K. Merton, George G. Reader, M.D. Patricia L. Kendall. The Student-Physician[M]. Harvard University Press, 1957.

導(dǎo)讀人：陳心儀

審閱人：吳紅斌

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